HIFU в урологии

Общие сведения: Высокоинтенсивный фокусированный ультразвук (HIFU) представляет собой ультразвуковую энергию, хорошо сфокусированную и сходящуюся на выбранном расстоянии от элементов излучателя. Фокусное расстояние определяется кривизной излучателя. Хотя на поверхности излучателя интенсивность ультразвука относительно невелика (30 ватт), интенсивность излучения на участке-мишени в фокальной зоне может превосходить 2000 Вт/см2. Такой интенсивности достаточно для того, чтобы менее чем за  секунду нагреть температуру ткани в фокальной зоне до 70-1000С, создавая идеальную энергию для неинвазивной терапии – за которой можно наблюдать и которую можно визуализировать в режиме реального времени.

HIFU-система Сонаблейт© 500 представляет собой современную революционную технологию, благодаря которой использование HIFU для лечения рака простаты более точным, безопасным и эффективным.

Система состоит из 3 компонентов: консоли (120х84х35 см, вес около 100 кг) с плоским монитором, так называемого холодильника - охлаждающего устройства (размером около 35х35х40 см), установленного на одностоечной опоре с колесиками, и трансректального зонда с шарнирным манипулятором, который может быть смонтирован на любом стандартном операционном столе, вследствие чего очень гибок в использовании и устойчив в процессе лечебного воздействия.

Условия проведения процедуры: для лечения требуется помещение нормальных размеров (прибл. 12-15м2), оборудованное стандартной электророзеткой и стандартным но устойчивым столом. Помещение не должно быть оборудовано как операционная, но оно должно быть стерильным. Подойдет обычный кабинет врача или кабинет для эндоскопических обследований. Для проведения процедуры необходим квалифицированный уролог и ассистент.

Показания к проведению лечения, выбор пациентов: лечение рекомендовано для пациентов с локализованным раком простаты, стадия Т1/Т2 (первичным и рецидивирующим /после радикальной и лучевой терапии) с содержанием ПСА <20. Критерии такие же, как для проведения брахитерапии. Наилучшие результаты достигаются при содержании ПСА < 10, и оценкой Глисона < 7.

Критерии исключения пациентов: увеличение простаты более чем до 40 г, и/или максимальное расстояние между стенкой прямой кишки и передним полюсом более 4 см; пациенты с крупными камнями или обызвествленными участками внутри простаты (если они вызывают значительный экранирующий эффект); пациенты с хирургическими вмешательствами на стенке прямой кишки или геморроидальными узлами в анамнезе; пациенты с аллергией на латекс (чехол зонда изготовлен из латекса).

Подготовка пациентов: Для успеха лечения и удовлетворенности пациентов важнейшее значение имеет подробное, всестороннее знакомство пациента с процедурой. За день до проведения процедуры следует тщательно измерить объем простаты и расстояние между стенкой прямой кишки и передним полюсом и поставить пациенту 2 клизмы для полной очистки кишечника.

При проведении лечения пациент должен находиться в положении для литотомии. Лечение проводится в условиях спинномозговой или сакральной анестезии, но в случае повышенной тревожности пациента можно рекомендовать общий наркоз.
После введения трансректального зонда визуализируют простату и размещают зонд таким образом, чтобы обеспечить наилучший охват простаты. Поскольку в большинстве случаев конус излучаемой энергией не покрывает полностью всю простату, железу необходимо разделить на сегменты. Ниже приводится стандартная схема для такой сегментации.

Соответствующие зоны воздействия в каждом сегменте определяют индивидуально с учетом формы простаты и последовательно, один сегмент за другим, проводят лечение.

При проведении лечения излучатель генерирует импульсы и перемещается внутри корпуса зонда в условиях компьютеризированной визуализации в режиме реального времени, до тех пор, пока не будет обработан весь заданный заранее объем железы. Каждый импульс приводит к возникновению участка некротизированной ткани размером с рисовое зерно. Все пораженные участки несколько перекрываются, что позволяет разрушить всю ткань железы полностью, не оставляя участков необработанной ткани. В среднем стандартная процедура продолжается 3-4 часа, в зависимости от размера и формы простаты. В конце процедуры вводят трансуретральный катетер, поскольку тепловая деструкция сопровождается значительным отеком. Этот катетер оставляют на 10-14 дней. Поскольку в большинстве случаев лечение проводят как амбулаторную процедуру, пациентам необходимо оставаться в клинике в течение приблизительно 2 часов после завершения процедуры, но продолжительность этого периода полностью определяет анестезиолог. На следующий день пациент должен посетить врача для обследования.

Ниже представлено сравнение метода HIFU с другими методами лечения рака простаты

Таблица 1: Сравнение эффективности на основании опубликованных данных о частоте пациентов, у которых в течение 5 лет после радикальной простатэктомии (РП), криодеструкции (КРИО), брахитерапии (БРАХИ), 3-D конформной лучевой терапии (3D-КЛТ), внешней лучевой терапии (ВЛТ) и HIFU отсутствовали биохимические признаки заболевания.

Таблица 2. Отрицательные результаты биопсии после применения лучевой терапии, криодеструкции и HIFU

3D-КЛТ - трехмерная конформная лучевая терапия; Брахи - брахитерапия; НКДП-  направленная криодеструкция простаты;
ВЛТ – внешняя лучевая терапия.
a  в 15% результат сомнительный
b  в 13% результат сомнительный

На рынке присутствует еще одна система, принципиально сходная с рассматриваемой в том отношении, что она также разрушает ткань простаты за счет HIFU. Однако между системами существуют некоторые технические различия. Система «Сонаблейт© 500» оснащена одним конфокальным излучателем для получения изображения и терапевтического воздействия («вспышек»), надежность которого подтверждена многолетним использованием; такой излучатель гарантирует отличную точность при нацеливании и лечении и не является интегрированным кристаллом, создающим изображение; излучатель имеет трехслойную структуру и фокусирует энергию одной стороной на глубине 3 см внутри ткани, а другой стороной – на глубине 4 см внутри ткани, что обеспечивает высокоточное нацеливание, особенно в верхних участках железы, расположенных вблизи стенки прямой кишки; имеется возможность создания как двухмерного, так и трехмерного объемного изображения, позволяющая точно планировать лечение; лечебное воздействие осуществляется при частоте 4 мГц (визуализация в В-режиме – при 3-8 мГц), поэтому при каждом импульсе возникают пораженные участки меньшей протяженности, но имеющие более точную форму, что позволяет обрабатывать участки, расположенные в непосредственной близости к критическим зонам (например, у верхушки в направлении сфинктера) без риска травмирования; для того чтобы не повредить прямую кишку осуществляется непрерывный мониторинг стенки прямой кишки в режиме реального времени методом измерения показателя преломления (RIMTM), автоматический температурный контроль и непрерывно производится измерение расстояния до стенки прямой кишки; для повышения безопасности перед началом лечения получают и сохраняют контрольные изображения с последующим сравнением их с изображениями, получаемыми в процессе лечения в режиме реального времени; используется гибко контролируемый интерфейс для регулировки мощности излучения на выходе, позволяющий корректировать интенсивность излучения в зависимости от конкретного состояния ткани (например, в случае простаты, подвергавшейся ранее лучевой терапии), благодаря чему повышается контроль хирурга над процессом лечения; имеется шарнирный манипулятор для зонда, который можно установить на любой стандартный операционный стол, что обеспечивает большую гибкость в размещении зонда при возможности стабилизации его во время собственно процедуры лечения; наконец, во время лечения пациент находится в положении для литотомии, поэтому отсутствует необходимость в отдельном процедурном столе, что позволило разработать компактную, переносную, экономящую место систему.

Перечислим преимущества системы «Сонаблейт© 500»: это реально неинвазивная, безопасная, контролируемая врачом, эффективная, система, адаптируемая с учетом потребностей врача и пациента и позволяющая получать воспроизводимые результаты; она является «терапевтическим тупиком» - после лечения с применением системы «Сонаблейт© 500» пациент по-прежнему может прибегнуть к другим методам лечения.

Уникальные особенности системы «Сонаблейт© 500»: